Các biện pháp giảm sai sót trong sử dụng thuốc

Can thiệp hệ thống một cách hiệu quả: Thói quen viết kèm chỉ dẫn sử dụng trong đơn thuốc là một biện pháp quan trọng để phòng ngừa nguy cơ hiểu sai đơn thuốc. Biện pháp này có thể giúp các nhân viên khoa dược không hiểu sai khi tên thuốc không được viết rõ ràng. Khi bác sĩ chỉ định ngoài hướng dẫn (off-label) gây hiểu lầm như là một sai sót kê đơn, thì cần gọi cho bác sĩ để khẳng định lại chỉ định. Khi những hàng rào bảo vệ càng chặt chẽ, các sai sót sẽ bị ngăn cản hay trì hoãn. Thiết kế những rào cản để tối ưu an toàn mà không cản trở hiệu quả vẫn là một thách thức chính trong tương lai gần. 

 

Sự cẩn trọng tỉ mỉ trong việc dán nhãn, lưu trữ và sắp xếp các thuốc nhìn giống nhau hay đọc giống nhau sẻ góp phần ngăn ngừa khả năng lẫn lộn trong toàn bộ quy trình. Việc ghi nhãn thuốc bằng chữ in hoa nhằm nhấn mạnh sự khác biệt giữa các thuốc đọc giống nhau là một biện pháp hữu hiệu giúp giảm thiểu sai sót trong quá trình cấp phát.

 

Việc xây dựng danh mục thuốc chuẩn hóa giảm bớt số lượng thuốc sử dụng trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Việc chuẩn hóa này giúp cho cán bộ y tế dễ dàng nhớ các thuốc được sử dụng, từ đó, giúp mọi người liên quan đến việc sao chép chỉ định và cấp phát thuốc ít mắc sai sót hơn. Có thể thúc đẩy hơn nữa lợi ích của một danh mục thuốc chuẩn hóa thông qua việc ứng dụng các quy chế (protocol) và các bộ ra y lệnh tiêu chuẩn hóa trong quản lý thuốc (ví dụ: protocol chuẩn sử dụng heparin hay protocol  chuẩn sử dụng insulin). 

 

Việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch có nồng độ chuẩn hoá có thể làm giảm sai sót trong cấp phát và dùng thuốc. 

 

Đối chiếu sử dụng thuốc (Medication Reconciliation): Đối chiều sử dụng thuốc là một quá trình xem xét, đánh giá và ghi nhận danh sách thuốc bệnh nhân sử dụng một cách chính xác và đầy đủ nhất khi bệnh nhân đổi khoa lâm sàng, bệnh viện hay bác sĩ điều trị. Nếu việc hợp tác này diễn ra một cách tốt đẹp sẽ giúp ngăn ngừa khả năng chỉ định thiếu sót, phát hiện sớm tương tác thuốc (dược liệu và thuốc không kê đơn), và ngăn chặn sử dụng thuốc trùng lặp. Việc có đầy đủ thông tin cụ thể liên quan đến bệnh nhân và thông tin thuốc (như tuổi tác, chức năng gan thận) khi bác sĩ ra chỉ định cũng giúp ngăn ngừa sai sót. Chữ viết không rõ ràng hoặc sai sót khi dùng từ viết tắt là những nguyên nhân phổ biến gây ra sai sót trong giai đoạn kê đơn.

 

Hệ thống ra y lệnh điện tử (Computerized Physician Order Entry – CPOE): cho phép bác sĩ ra chỉ định thuốc hoặc đơn thuốc thông qua một hệ thống máy tính. Ngoài việc giải quyết vấn đề đơn thuốc không rõ ràng và khả năng hiểu sai đơn thuốc ra, hệ thống tự động còn chứa các thông tin có liên quan của bệnh nhân và có thể cảnh báo ngay cho bác sĩ khi đang kê đơn. Mặc dù CPOE hứa hẹn sẽ giảm thiểu và loại bỏ nhiều sai sót còn tồn tại hiện nay, công nghệ này đòi hỏi phải thiết kế lại một quy trình phức tạp, vì thế có thể gây ra những sự cố mới dù nó giảm bớt và loại bỏ các sai sót hiện tại. Những vấn đề tiềm tàng liên quan đến hệ thống CPOE bao gồm khó khăn trong việc xác định độ nhạy của hệ thống cảnh báo. Nếu hệ thống phát cảnh báo ngay khi nguy cơ gây hại của một chỉ định là rất thấp thì hệ thống sẽ có độ nhạy cao (ít khả năng bỏ sót sai sót) nhưng lại có độ chính xác thấp (báo động nhầm nhiều). Nếu có quá nhiều cảnh báo, bác sĩ dần dần sẽ phớt lờ và bỏ qua cảnh báo.

 

Hệ thống dược khoa tự động hóa (Automated Pharmacy Systems): Một hệ thống tương tự CPOE gần đây được các dược sĩ sử dụng trong giai đoạn sao chép và cấp phát thuốc. Dược sĩ sẽ thông báo cho bác sĩ khi phát hiện nguy cơ sai sót trong chỉ định. Phần cốt lõi của quy trình cấp phát thuốc liên quan đến quá trình thuốc đi từ kho đến khi vào bao bì ra lẻ. Đối với thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, cấp phát thuốc liên quan đến việc ra lẻ thuốc từ chai lọ lớn sang hộp chứa thuốc sử dụng trong vài ngày. Đối với bệnh nhân nội trú, quy trình này liên quan đến việc đưa đúng thuốc đến từng khoa phòng. Đối với những thuốc đường tĩnh mạch, việc pha trộn dịch truyền là phần trọng yếu của quy trình cấp phát. Sử dụng các dung dịch pha chế có sẵn và chuẩn hoá nồng độ của các thuốc tiêm truyền sẽ giúp giảm thiểu sai sót.

 

Việc phát triển các công cụ tự động để cấp phát thuốc từ kho dược và các thiết bị pha chế dịch truyền tự động đã góp phần cách mạng hoá việc cấp phát. Nhiều hệ thống máy móc cấp phát tiên tiến hơn như các xe tự hành có thể chuyên chở thuốc đến các đơn vị cấp phát tự động. Một yêu cầu quan trọng cho hệ thống cấp phát tự động là việc dán nhãn từng liều thuốc sao cho hợp lý để hệ thống có thể dễ dàng nhận diện, ví dụ như sử dụng mã vạch. Vì các công ty dược phẩm không thể kết hợp nhận diện bằng mã vạch tiêu chuẩn vào bao bì thuốc của mình nên cần bổ sung các máy móc tự động đóng gói lại thuốc theo liều có kèm theo mã vạch nhận diện để phát huy tính tự động của hệ thống cấp phát.

 

Kiểm tra kép vì an toàn: Dùng thuốc là giai đoạn xảy ra rất nhiều sai sót khó ngăn chặn và phát hiện. Các sai sót này bao gồm dùng sai thuốc hay sai liều lượng vào sai thời gian cũng như bỏ liều hoặc lặp liều. Bệnh nhân cũng có thể bị nhận nhầm thuốc của người khác. Một số thuốc nguy cơ cao thường được một điều dưỡng khác kiểm tra lại trước khi cho bệnh nhân dùng. 

 

Hệ thống ngăn ngừa lỗi: Công nghệ nhằm ngăn ngừa tình trạng không an toàn xảy ra được gọi là hệ thống ngăn ngừa lỗi. Ví dụ điển hình của phương pháp hạn chế rủi ro này là kỹ thuật tiêm truyền. Thuốc dùng cho đường tiêm truyền tĩnh mạch mang nhiều nguy cơ hơn. Nếu truyền quá nhanh, sẽ xảy ra quá liều. Vì bơm dịch truyền lúc nào cũng ở ngay cạnh giường bệnh nhân nên nhiều sai sót đã xảy ra khi bệnh nhân vô tình thay đổi thông số của bơm. Các biện pháp ngăn ngừa sai sót trong sử dùng thuốc qua đường tĩnh mạch bao gồm hạn chế lượng thuốc trong dụng cụ chứa và đưa các tính năng an toàn vào thiết kế của bơm. Các tính năng an toàn tiêu chuẩn của máy bơm dịch truyền bao gồm thiết kế không cho chảy tự do và cơ chế khoá để ngăn ngừa việc tự ý can thiệp vào bơm. Các tính năng an toàn tối tân hơn có thể kể đến công nghệ bơm thông minh. Bơm thông minh có chứa một bộ vi xử lý được lập trình sẵn giới hạn liều tối đa của các thuốc được tiêm truyền. 

 

Trao quyền cho bệnh nhân: Bệnh nhân và gia đình có thể góp phần ngăn ngừa sai sót khi dùng thuốc bằng cách đặt câu hỏi về thuốc cũng như lý do họ được chỉ định thuốc đó.Ngoài ra, cần khuyến khích họ khai báo tất cả các loại thuốc sử dụng. Việc hợp tác của bệnh nhân đặc biệt hữu ích trong việc ngăn ngừa dị ứng và khả năng gián đoạn sử dụng các thuốc điều trị tình trạng mãn tính ở bệnh nhân.

 

 

 

Các công cụ đánh giá mức độ bảo đảm an toàn được sử dụng để thiết kế và đánh giá các biện pháp cải thiện an toàn trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe, đồng thời cung cấp một thang đo chuẩn để cụ thể hóa các quan niệm hàm ẩn về kỳ vọng đối với cách thức làm việc. 

 

Các báo cáo về sai sót hay sự cố ngoài dự đoán là một nguồn tư liệu quý giá. Một sai sót được phát hiện và phân tích là một cơ hội để rút kinh nghiệm và tránh tái phạm. Việc phân loại sự cố sẽ giúp các cơ sở dễ dàng theo dõi và quyết định phương án hành động phù hợp. Các sự cố có thể tránh được (preventable adverse events) là các hành vi chểnh mảng phận sự dẫn đến sự tổn hại cho bệnh nhân. Các sự cố suýt xảy ra (close call hay near miss) là các sự việc hay tình huống suýt nữa thì gây nguy hiểm. Sự cố trọng điểm (sentinel events) là các tình huống không lường trước được như cái chết, chấn thương nghiêm trọng về thể chất hoặc tinh thần hay là nguy cơ xảy ra các sự cố trên; đây được xem như nhóm sự cố nghiêm trọng nhất. Việc báo cáo các sự kiện trên, dù qua các hệ thống báo cáo bắt buộc hay tự nguyện để cung cấp những dữ liệu quan trọng cần cho việc nghiên cứu nguy cơ và thúc đẩy các hành động hiệu quả để giảm thiểu nguy cơ đó.

 

Hệ thống tự báo cáo: là một nhánh con của báo cáo sự cố và thường đặc trưng cho từng cơ sở cụ thể. Mục đích của phương pháp này là tập hợp dữ liệu cần cho việc soạn ra các cảnh báo và lời khuyên, xác định và minh họa các hành động tối ưu và làm rõ xu hướng.  Vì mỗi nơi khác nhau nên hệ thống tự báo cáo đặc trưng cho từng cơ sở có thể gây trở ngại cho việc học hỏi kinh nghiệm cũng như hạn chế việc so sánh các dữ liệu nhằm xây dựng quy chuẩn chung.

 

Xem xét bệnh án (record review): từ lâu đã là công cụ chủ yếu để hội đồng chuyên môn của bệnh viện xác định các yếu tố nguy cơ và xác định những lĩnh vực cần cải thiện hay phòng tránh. Thu thập thông tin sẽ cho ta thấy một bức tranh toàn cảnh của hoạt động chuyên môn, từ đó phát hiện các sự cố bất thường trong thủ thuật/quy trình. Phương pháp xem xét bệnh án chủ yếu nhắm đến các sự cố nghiêm trọng, các sự cố có tần suất lớn, hay các sự cố khởi phát có ý nghĩa dịch tễ quan trọng. Việc sàng lọc bệnh án đề tìm các sự cố là sự khởi đầu cho việc xem xét bệnh án một cách toàn diện hơn. Ví dụ, việc dùng naloxon, thuốc có tác dụng ức chế hiệu lực của các thuốc giảm đau opioid, có thể được xem là dấu hiệu cho việc lạm dụng opioid. Khi xem xét 20 bệnh án của bệnh nhân có dùng naloxon, người ta thấy tỉ lệ lạm dụng opioid cao hơn so với mẫu 20 bệnh án bất kỳ. Viện nghiên cứu cải tiến chăm sóc sức khoẻ (Institute for Healthcare Improvement - IHI) đã phát triển một công cụ chuẩn hoá có thể phát hiện các trường hợp bệnh án tiềm ẩn nguy cơ xảy ra sự cố hay sai sót cao.

 

Bệnh án điện từ ngày càng được sử dụng rộng rãi sẽ tạo cơ hội tiến hành các biện pháp kiểm tra bệnh án tự động nhằm tìm ra yếu tố khởi phát (triggers). Đây là một việc đặc biệt lý thú vì giúp thu hút chú ý đến một ca bệnh ngay khi bệnh nhân vẫn đang được tiến hành điều trị. Khi phát giác một bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý khả năng xảy ra sự cố, việc tập trung đánh giá kịp thời sẽ giúp phát hiện sớm vấn đề và ngăn chặn các hậu quả xấu.

 

Theo dõi tình huống (situation monitoring): trong các sự cố, hay còn gọi là quan sát trực tiếp (direct observation) là một quá trình sàng lọc chủ động và đánh giá thường xuyên việc thực hiện các tiêu chuẩn chăm sóc sức khoẻ (ví dụ: rửa tay hay cho bệnh nhân dùng thuốc). Theo dõi các yếu tố tình huống sẽ giúp ta hiểu biết về các sai sót trên thực tế, từ đó luôn đề cao chú ý trong quá trình làm việc. Quan sát các tình huống lâm sàng do các bác sĩ khác nhau đảm trách rất hữu ích cho việc xây dựng các biện pháp tiếp cận hợp chuẩn hơn.

 

Những người đề xuất việc báo cáo công khai (public reporting) tin rằng việc này sẽ đẩy nhanh tốc độ đổi mới ngành y tế, đồng thời cung cấp cho từng người dân những thông tin cần thiết để họ có thể tự quyết định việc chăm sóc y tế cho mình và tránh được các sự cố y khoa không mong muốn. Phe phản đối báo cáo công khai quan ngại rằng việc này có thể dẫn đến hậu quả là các bác sĩ sẽ từ chối điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, cả hai phía đều ủng hộ việc sử dụng thông tin để cải thiện hoạt động nội bộ và hành nghề y khoa an toàn hơn.

 

 

Các sự cố nghiêm trọng là một mối lo ngại lớn. Hầu hết các cơ sở đều có các những quy trình phân tích chi tiết các sự cố trên một cách nghiêm ngặt nhằm ngăn chặn khả năng tái diễn. Điều kiện tiên quyết để có thể giải quyết và loại bỏ được vấn đề là phải tìm ra nguyên nhân gốc rễ của nó. Phân tích sự kiện then chốt (critical event analysis) hay phân tích nguyên nhân gốc rễ (root cause analysis – RCA) là một công cụ giải quyết vấn đề thiết thực nhằm mục đích phát hiện vấn đề, xác định nguyên nhân (theo nhiều mức độ khác nhau) và đề xuất giải pháp.

Có thể chia các công cụ con của quy trình RCA thành nhiều nhóm: thu thập dữ liệu, tìm hiểu vấn đề, phân tích các nguyên nhân phát sinh, và tìm ra hình mẫu chung. Các dữ liệu đáng tin cậy là nền tảng quan trọng để thực hiện RCA thành công, việc thu thập dữ liệu sẽ hỗ trợ và minh chứng cho kết qua phân tích. Lưu đồ (Hình 3-2) là một công cụ quan trọng được dùng để tái hiện vấn đề hay sự cố phục vụ cho việc nghiên cứu chúng.

 

 

 

Vận dụng trí tuệ tập thể bằng kỹ thuật động não (brainstorming) tạo điều kiện cho nhiều ý tưởng nảy sinh. Sau đó, các ý tưởng này sẽ được đánh giá nhằm đạt được sự nhất trí về mức độ các nguyên nhân tác động gây ra sự cố. Cơ chế cho điểm sẽ cho ta một khuôn khổ xác định một mức độ quan trọng tương đối của các nguyên nhân tiềm năng đã được tìm ra khi thảo luận. 

 

Đồ thị Pareto (Hình 3-3) giúp ta phát hiện nguyên nhân chi phối chính trong tất cả các khả năng khi có dữ liệu định lượng với tần số của các nguyên nhân khác nhau. Một biểu đồ histogram hay sơ đồ mối quan hệ (affinity diagrams) hoặc đồ thị rải rác (scatter diagram) sẽ giúp xác định hình mẫu (như biểu đồ quan hệ Hình 3-4), nguyên nhân chính, mối quan hệ giữa các nguyên nhân.

 

 

 

Biểu đồ xương cá (Hình 3-5) là một công cụ RCA quan trọng khác do Bác sĩ Kaoru Ishikawa phát minh để xác định nguyên nhân gốc rễ của một sự cố. Cấu trúc xương cá giúp ta có một cách nhìn hệ thống về các hiệu ứng và nguyên nhân gây ra hay tác động đến chúng. Các biện pháp khác dùng để hỗ trợ phân tích nhân quả bao gồm biểu đồ ma trận (matrix diagramming) (sắp xếp các mẩu thông tin theo từng khía cạnh) và phương pháp “5 câu hỏi tại sao” (dùng trong thảo luận bằng kỹ thuật động não để đào sâu mối quan hệ nhân quả). Phương pháp “5 câu hỏi tại sao” được thực hiện bằng cách đặt câu hỏi tại sao lại xảy ra sự kiện ban đầu, từ các câu trả lời, tiếp tục lặp lại 4 lần câu hỏi tại sao cho mỗi câu trả lời trước đó. Mỗi lần đặt câu hỏi tại sao lại giúp đào sâu hơn vào nguồn gốc của vấn đề.

 

 

Phân tích phương thức thất bại và tác động (Failure Mode and Effects Analysis - FMEA)

FMEA là công cụ thiết kế kỹ thuật của ngành hàng không vũ trụ vào thập niên 60, đặc biệt chú trọng đến vấn đề an toàn. Từ khi ra đời đến nay, phương pháp này đã trở thành công cụ chủ yếu để cải thiện vấn đề an toàn trong nhiều ngành nghề khác nhau, trong đó có cả y tế. FMEA là một biện pháp hệ thống phát hiện thất bại có khả năng xảy ra, tác động, và nguy cơ đối với quy trình, nhằm mục đích ngăn chặn sự cố trước khi nó có thể xảy ra. Để thực hiện việc này, cần cẩn thận phân tích quy trình hiện thời ở một mức độ tương đối chi tiết, sử dụng thông tin từ các cá nhân có mối liên hệ thường nhật với quy trình đó. 

 

Mỗi khả năng dẫn đến việc quy trình có thể thất bại được gọi là một phương thức thất bại. Mỗi phương thức thất bại đều có một tác động tiềm tàng và một nguy cơ kèm theo. Nguy cơ xảy ra thất bại và tác động của nó được xác định bằng 3 yếu tố: mức độ nghiêm trọng (hậu quả của thất bại), khả năng xuất hiện (xác suất và tần số của từng phương thức thất bại) và khả năng phát hiện (xác suất phát hiện được thất bại trước khi thiệt hại xảy ra). Bằng cách nhân mức độ nghiêm trọng, khả năng xuất hiện và phụ số của khả năng xuất hiện, ta có thể xác định được con số rủi ro tổng hợp cho từng phương thức thất bại. Phương pháp này cho phép tính toán được hệ số rủi ro của cả quy trình và cho phép xác định các bước quan trọng trong quy trình cần được ưu tiên. Cuối cùng, phương pháp này sẽ giúp mỗi cơ sở giảm thiểu rủi ro một cách toàn diện bằng cách thay đổi các yếu tố tiềm ẩn nguy cơ cao trong quy trình (phương pháp này còn được gọi là đánh giá nguy cơ chủ động (proactive risk assessment)).