CẢI TIẾN TRÁNH SAI SÓT KHI CHỤP MRI

Bắt đầu từ vụ tai nạn ở bệnh viện mình làm trước đây. Lần có một vụ sai sót lớn là bình ô xi đã bị hút vào và va đập mạnh làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến máy chụp. Viện mình hồi đó chỉ duy nhất có một máy chụp cộng hưởng và cũng giống như một số bệnh viện khác việc kiểm soát giấy tờ chưa chặt chẽ như hiện tại, chưa có bình ô xi chuyên dụng cho MRI. Phòng chờ trước phòng chụp cũng không rộng và phòng thay đồ dung chung cho tất cả các phòng chiếu chụp khác như X-quang và CT.

 

Anh trưởng khoa hôm đó lại là người chính thức có liên quan đến vụ tai nạn đó đã tự xin nghỉ việc, có lẽ anh cảm thấy không thoải mái và muốn thay đổi môi trường làm việc. Tại nạn hay sai sót y tế là điều không ai mong muốn nhưng khi xảy ra thì tâm lý của nhân viên y tế sẽ bị ảnh hưởng rất nhiều. Cũng may đợt đó bệnh nhân không có vấn đề gì cả, và chỉ là thiệt hại về kinh tế và sự bất tiện cũng như một số bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng khi đang khám và điều trị mà cần chụp MRI. Viện phải liên kết để nhờ vả để thực hiện chụp MRI tại cơ sở y tế khác gần đó.

 

Một lần khác khi mình hỗ trợ một bệnh nhân của VN điều trị tại nhật. Người bệnh từng mổ đại tràng và có kẹp đại tràng nhưng không biết rõ là chất liệu gì và giấy tờ phía BS Việt Nam cung cấp cũng không đầy đủ, người bệnh cũng không rõ thêm nữa chưa chụp MRI bao giờ. Thế nên mình đã phải giúp gọi điện xác nhận với Bs đã thực hiện phẫu thuật tại VN. Vì thế phải chờ cho đến khi xác nhận được, người bệnh đói mềm và chờ đợi. Cũng may là đã xác nhận đươc chất liệu kẹp đại tràng là Titan nên không cản trở việc chụp MRI.

 

Để nghiên cứu và chia sẻ mình đọc gần 200 trang báo cáo các tai nạn sự cố phân tích của hiệp hội đánh giá chất lượng và chức năng bệnh viện của Nhật Bản. Tại Nhật tổ chức này sẽ có báo cáo theo quý về số ca tai nạn và số ca “suỵt” sảy ra. Từ đó đưa ra được nhiều biện pháp cải tiến phù hợp bao gồm cả việc liên hệ với các công ty ty xản xuất thiết bị y tế nghiên cứu các dụng cụ, thiết bị có thể sử dụng trong phòng chụp MRI. Các phân tích, giải pháp đề xuất để giảm thiểu tai nạn và sai sót y tế. Và sau đó thông tin báo cáo này cũng được công bố và dễ dàng tìm kiếm trên internet. Mình thấy đúng là so với hồi mới đi làm cũng đã thấy có rất nhiều cải tiến nên số ca nghiêm trọng cũng ít sảy ra. Các bệnh viện cũng y thức hơn khi các thông tin được công bố rộng rãi và chắc hẳn nhân viên y tế ai cũng không muốn những vụ sai sót sảy ra. Trong hình tổng hợp là báo cáo quý 2 tháng 7 năm 2017.

 

 

Các tai nạn khi chụp MRI tại Nhật tuy có thiệt hại nhưng mình kết luận: Nhờ những vụ tai nạn đó mà Nhật ngày càng cải tiến để đưa ra giải pháp rõ nhằm giảm thiểu các tai nạn và số ca tai nạn cũng giảm đi. Quy trình kiểm tra hiện nay cũng ngày một nghiêm ngặt. Các cải tiến vẫn là 4 bước cụ thể như sau:

 

1. Đẩy mạnh các nghiên cứu để phát triển các thiết bị, máy có thể chụp MRI như hiện tại: bình ô xi, gậy truyền dịch, kẹp động mạch…

 

2. Xây dựng quy trình, bảng check list sử dụng giữa bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên. Ngay cả việc mua các máy quét kim loại cầm tay để check ở phòng chờ lúc chuẩn bị vào phòng chụp..

 

3. Giáo dục nâng cao người bệnh, giúp người bệnh tự nâng cao kiến thức, các lưu ý một cách dễ hiểu và thiết thực.

 

 

4. Khuyến khích đẩy mạnh viết các báo cáo bao gồm cả các ca "suỵt" sảy ra. Tông hợp, phân tích và chia sẻ thông tin rọng rãi trên internet để nhân viên y tế dễ tra cứu. Tại các bệnh viện cũng thường xuyên chia sẻ thông tin về các ca sai sót. Đường dây liên lạc của nhân viên y tế cũng thường đăng tải thông tin về các ca tai nạn, và sai phạm y tế.

 

Quan trọng nhất vẫn là y thức làm việc của nhân viên y tế. Chúng ta cùng cố gắng để cải tiến ý thức nâng cao về quản lý, cải tiến môi trường làm việc và OMOTENASHI - tận tâm để không có sai sót. Đặc biệt là xử lý phù hợp, kịp thời nếu có sai sót xảy ra một cách OMOTENASHI - tận tâm đúng với cái tâm của nghề y.